术中神经监测技术的标准化及应用 喉咙退行性神经损伤是甲状腺手术中最常见和严重的并发症。它可分为两类：暂时喉咙退行性神经损伤，术后5.6周恢复；永久性喉咙损伤，术后6个月内没有恢复。喉返神经损伤最好的对策是预防为主。甲状腺手术应用术中神经监测 (intraoperative neuromonitoring, IONM) , 有助于定位和识别喉返神经, 查找损伤原因, 监测神经功能。美国甲状腺手术应用IONM普及率62%, 我国在甲状腺手术应用尚少, 且缺乏标准化。 1 喉返神经损伤的监测 公元2世纪, Galen描述喉返神经走行, 并阐述其功能为支配声带运动。因喉返神经变异纷繁复杂, Lahey (1938年) , Riddell (1956年) 倡导甲状腺术中显露喉返神经。尽管如此, 喉返神经损伤率仍然较高 (表1)。术中是否显露喉返神经争论了数十年, 赞成不显露者, 认为显露技术难度高, 增加喉返神经损伤机会;赞成显露者, 认为术中大胆细心解剖, 保证喉返神经连续性, 可降低损伤率。 Shedd (1966年) , Flisberg (1970年) 首次提出甲状腺手术应用神经监测仪, 了解术中有无喉返神经损伤。IONM技术历经多次改革, 从最初的观察或触诊环杓后肌运动;监测声门压力反应;术中观察声带运动等;逐渐发展为应用肌电信号对神经功能完整性进行评估。 IONM设备在过去的30年里, 不断发展。其中肌电接受电极在IONM的发展中起到重要作用, 可分为4种:借助喉镜插入声带肌的电极;穿过环甲韧带插入声带肌的电极;作用于环杓软骨后区的表面电极;气管导管表面电极。插入声带肌的电极, 因直接作用于声带, 准确性可达100%;气管导管表面电极, 依靠接触接收信号, 敏感性75%。但近年来因气管导管表面电极易于操作, 无创, 且与声带接触范围较大, 而被广泛接受。另外, 神经刺激探针也不断改进, 由经典的Prass手持探针, 发展为靠颈动静脉固定于颈鞘对迷走神经连续刺激的探针, 平均持续发放刺激时间长达38 min, 避免手持探针2次探测间的喉返神经损伤, 进一步提高手术安全性。 2 喉返神经并发症的预防 IONM技术原理 (图1) , 即术中应用探针 (A) 直接刺激喉返神经, 喉返神经传递电刺激, 支配声带肌产生肌电信号, 通过气开云电竞官方网站管导管表面与声带接触的电极 (B) 接受肌电信号, 神经监测仪显示信号并发出“嘟、嘟”的提示音 (C) 。喉返神经受损, 声带肌电信号明显减弱, 通过比较肌电信号变化, 监测神经功能状态, 分析受损部位及原因, 及时处理喉返神经损伤。 尽管此项技术存在缺陷, 如信号接收电极失灵, 肌松状态难以控制平稳, 电刺激“击晕现象”等多方面影响。IONM肌电信号良好预测喉返神经无损伤准确率较高 (92%～100%) ;但术中肌电信号丢失预测术后出现声带麻痹准确率变异较大 (10%～90%)。通过借鉴面神经监测经验, 结合神经电生理知识, 逐步建立了甲状腺手术IONM方法学, 应用1 mA电流刺激喉返神经, 可获得600～2 000 μV的正常肌电信号及响亮的提示音。动物模型试验已证明喉返神经监测安全, 无神经肌肉损伤等并发症, 即使应用3 mA电流刺激也不会出现神经损伤。我科在总结150例术前预测甲状腺肿瘤可能侵犯、压迫或与喉返神经粘连、以及不排除神经变异——非返性喉返神经的复杂甲状腺手术IONM经验基础上, 添加术中喉镜监视信号接收电极这一关键步骤, 并进一步规范指标参数, 建立了标准化IO开云电竞官方网站NM方法, 术中肉眼识别联合神经监测, 保证喉返神经连续性与功能完整性。 3 onm标准的方法和步骤 3.1 术前准备 术前常规喉镜检查声带运动情况。 3.2 研究进展及并发症 手术采用气管插管+静脉吸入复合麻醉。麻醉诱导给予中效非去极化肌松剂0.05 mg/kg体重, 术中不再追加肌松剂, 比0.1 mg/kg体重肌松诱导更易保持患者肌松状态平稳。气管插管采用NIM标准加强型TM气管内导管 (女式导管内径6.0 mm, 男式导管内径7.0 mm) 。选择双肩皮下留置回路电极及接地电极, 以避免刺伤肺脏, 且距离神经及声带较近, 减少信号传递干扰。在监测仪电极界面常规检查电极阻抗, 单电极阻抗2.0 kΩ, 阻抗差值1.0 kΩ, 回到监测界面, 肌电信号基线 μV左右, 监测仪准备就绪。 3.3 喉返神经探测方法 刺激神经的电流均1.0 mA, 信号阈值100 μV。 第一步:V1信号, 打开颈鞘显露同侧迷走神经, 探针刺激获得肌电信号。既可排查监测系统是否运行良好, 又能辅助预警非返性喉返神经。 应用2.0 mA刺激电流在喉返神经走行区 (气管食管沟) 进行探测, 当探针位于喉返神经上结缔组织时, 监测仪屏幕即可出现明显肌电信号波形, 同时发出规律的“嘟、嘟”提示音;当探针位于喉返神经周围组织时, 肌电信号较弱;远离喉返神经时 (约1 cm以外) , 肌电信号小于信号阈值, 无提示音发出。快速限定喉返神经走行区, 沿肌电信号最强处解剖, 即可显露喉返神经。 第二步:R1信号, 全程显露喉返神经前, 探针刺激获得肌电信号。 第三步:R2信号, 喉返神经从Berry韧带解剖游离后, 刺激暴露部最近端获得肌电信号。 第四步:V2信号, 在术野彻底止血后再次测试迷走神经获得肌电信号。 3.4 术后评估神经功能 术后复查喉镜。 4 信号解释ionm IONM四步法可在喉返神经解剖前后获得非常有用的数据。 4.1 对喉咙恢复功能的完整性的评估 解剖喉返神经、切除甲状腺肿瘤、术野止血后, V2与V1, R2与R1相比, 信号无明显减弱。 4.2 永久性喉咙退行性病变 V1信号可引出, 排除监测故障、气管导管电极与声带接触及肌松状态影响, R2及V2信号丢失。 4.3 喉返神经损伤的预防 术中监测喉返神经肌电信号减低, 立即停止操作。通过探查喉返神经入喉处, 如获得信号, 可沿神经向近端探测直到肌电信号无法引出;或者, 沿喉返神经暴露部的最近端探测无法引出信号, 向远端探测直到获得信号, 既可精确定位“损伤点”。术中分析查找损伤原因, 及时处理 (解除误缝误扎或结缔组织束带压迫, 修复不小心切断的部分神经纤维, 观察神经钳夹损伤点功能恢复情况) , 避免出现永久性喉返神经损伤。 甲状腺术中喉返神经损伤原因众多, 包括切割、结扎、钳夹、牵拉、压迫、电灼伤、缺血、吸引等, 非离断损伤仅靠肉眼观察难以识别。应用IONM, 喉返神经被切断, 肌电信号立即消失。如术中不慎结扎喉返神经, 肌电信号立即下降, 及时取出缝线数秒, 肌电信号可恢复。钳夹后神经轴索变性, 连续性存在的前提下, 通过神经鞘膜的恢复和重建可使肌电信号恢复。然而由于不规范的操作造成神经牵拉、压迫, 往往易被忽视。过度牵拉甲状腺组织, 尤其是Berry韧带附近, 最容易造成喉返神经肌电信号减弱, 甚至消失。当过度牵拉造成肌电信号消失后, 信号完全恢复、部分恢复、未恢复, 与术后声带活动度正常、减弱、固定相对应。 5 onm的指标参数 5.1 喉部返回神经的连续性指标 术中肉眼识别喉返神经连续性, 所有暴露的喉返神经拍照记录。 5.2 恢复畅神经功能的完整性指标 严格执行IONM四步法, 喉镜监视气管导管电极接触, 患者肌松状态控制平稳下, 记录V1, R1, R2, V2肌电信号。 5.3 喉返神经损伤术后随访 所有患者手术前及术后第1天均需喉镜检查声带运动情况, 并保留录像资料。喉镜检查声带活动不对称或固定, 诊断为喉返神经损伤。术后每隔2周复查喉镜, 声带活动恢复后, 每隔1个月复查1次喉镜。 通过术中拍照记录神经连续性、肌电信号保证功能完整性, 喉镜检查排除神经损伤, 最后将照片、肌电信号波形图及喉镜下声带图附于病历, 循证医学, 避免纠纷。 6 独立评估 6.1 喉返神经的观察和手术操作 喉返神经纤细, 位置深在, 尤其右侧变异复杂, 巨大甲状腺肿瘤时明显移位, 再次手术中解剖困难。甲状腺术中显露喉返神经技术要求高, 不显露损伤风险大。IONM可辅助85%初学者顺利寻找喉返神经, 在未解剖显露喉返神经前, 即可预测喉返神经变异, 使识别率从90%提升至99.3%, 降低手术操作盲目性。国外报道, IONM不能降低永久性喉返神经损伤率, 但能降低暂时性喉返神经损伤率, 尤其在可疑恶性及再次手术中更明显 (降低2.9%) , 良性及初次手术中 (降低0.9%) 。通过逐步探测迷走神经及喉返神经肌电信号, 阐明神经受损的部位及原因, 明确哪些操作为危险操作, 并杜绝类似危险操作再次发生, 显著提高外科医生识别和保护喉返神经能力, 降低损伤率。 6.2 复杂脏器的手术 Sturgeon对117位内分泌外科医生在

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